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人为啥会这儿疼那儿疼?终于明白了
2018-10-12 23:29:40  出处:蝌蚪五线谱  作者:赵言昌 编辑:上方文Q   点击可以复制本篇文章的标题和链接

医疗一直是个热门话题。若是问,中国的医疗制度存在哪些问题,从中学生到退休的大爷大妈,每个人都能列出个甲乙丙丁来;如果问,全世界范围内,最受忽视的医疗问题呢?

癌症?

糖尿病?

心血管疾病?

——都不是。

是疼痛。疼痛是门诊最常见的症状,全球有五分之一的人,生活在中、重度慢性疼痛之中,有三分之一的人,因为疼痛,没有办法独立生活。[1]

人为啥会这儿疼那儿疼?终于明白了
(图片来源:thepainproject)

借着世界镇痛日的机会,咱们今天就来聊聊疼痛问题。

疼痛的类型

今年年初,瑞士颁布了一条法令,禁止活煮龙虾。宰杀龙虾之前,必须先把龙虾击昏,或者使用更加无痛的宰杀方式。

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(图片来源:takefoto)

表面上看,这属于“吃饱了撑的”;实际上,它只是说明,学者们对疼痛的了解更深了一步。

二十世纪八十年代,弗朗西斯·C·科拜特做过一个实验。他把一种特殊的细菌注射到小鼠体内,使小鼠暂时患上关节炎。关节炎可以引起强烈的疼痛。接着,他准备了两种液体,一种是糖水,另一种是苦的,但含有镇痛物质。

结果,几乎所有小鼠都选择了后者。[2]

按照不同的标准,疼痛可以分为不同的类型。比如,按照形式,可以分为锐痛、钝痛;按照部位,可以分为躯体痛、内脏痛、神经痛;或者,采用更容易理解的方式,将疼痛分为动物性疼痛和人类性疼痛。

动物性疼痛,即急性痛,刺激源比较明确,由外伤、手术、炎症物质等引起,搁谁谁都疼。这类疼痛,具有一定的正面意义。它可以告诉你,自己的身体出现了异常,也方便医生寻找病灶。

慢性痛,可能是人类独有的。如果疼痛过于剧烈或者反复发生,神经系统的结构与功能可能会因之改变,敏感性上升,小痛变大痛,不该疼的时候疼,长期慢性痛,甚至影响精神健康。

疼痛的传播路径

这里,出现了两个问题:第一,刺激源是怎么引起疼痛的;第二,为什么有些人的神经会变得敏感。

二者之间存在一定的关联,把它们联系在一起的,就是今天的主角,γ-氨基丁酸(γ-Aminobutyric acid,GABA)

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γ-氨基丁酸(图片来源:wikipedia)

为了方便描述,我们来想一想传纸条这件事。眼瞅着要下课,坐后排的某位同学忽然想到,“哎,今天好像没布置作业”。于是他写张小纸条,拍拍前桌的背,让其传给班长。

——这位同学的“危险想法”,大致相当于疼痛过程中的刺激源。有些药物,比如,治疗痛经的一线药物,布洛芬,正是通过阻断刺激源发挥作用的。痛经由前列腺素引起,而布洛芬可以干扰前列腺素的作用。以布洛芬为代表的药物,称之为解热镇痛消炎药,意思很直白,这些药物通过消除炎症介质(前列腺素等)达到退烧、镇痛的效果,没有上瘾之虞。[3]

接下来是第二位同学,“前桌”。他往往有两种行为,一方面,继续把纸条往下传,另一方面,跟周围的人窃窃私语,讨论纸条的事儿。前者快而迅速,把纸条传过去便算结束,后者则慢而持久,像秋风拂过荻花,可能引起一大片的连锁反应,使周围的人都加入讨论,教室里越来越乱。

——具体到疼痛,前者被称之为快物质,以谷氨酸为代表,后者被称之为慢物质,由神经肽组成。显然,快慢物质的数量,决定了神经细胞的敏感性。

γ-氨基丁酸的地位,相当于课堂纪律。老师平常教育到位,第二位同学绝对不敢大肆说话(慢物质释放减少),其他人即使听到他的话,也未必会搭理(减弱慢物质受体的活性)。[4,5]

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γ-氨基丁酸的代谢(图片来源:wikipedia)

纸条继续传,一直传到班长手里。班长必须做出选择,可以代表那位后排同学问老师一句,“今天有作业吗”,也要为多数同学着想、考虑一下老师的反应。

——对于人体来说,脊髓便是班长。它既接受周围传来的神经冲动,也接受大脑的调节。这就是疼痛的闸门学说。[6]该疼的时候不疼,会影响生存,不该疼的时候疼了,同样影响生存。二者互相牵制,维持一个平衡。阿片类镇痛药,正是通过这一途径发挥作用的。通过减弱外周神经冲动的传递,实现镇痛效果。优点是作用迅速、效果确切,缺点是,有上瘾的可能。[3]

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疼痛闸门理论示意图(图片来源:activelifescientific)

γ-氨基丁酸与新的希望

了解γ-氨基丁酸的地位以后,肯定有读者会想,要是γ-氨基丁酸的作用再强一点……

没错,课堂纪律再强一点,会鸦雀无声,γ-氨基丁酸的作用再强一点,便可以全面抑制神经系统。

早在1883年,学者们就实现了对γ-氨基丁酸的合成。不过,直到接近100年后,才有学者发现,神经组织中,尤其是脑内存在γ-氨基丁酸。龙虾等甲壳类动物,神经细胞特别粗壮,很容易分离,这部分是抑制性的、那部分是兴奋性的,因而,成了研究者的“宠儿”。龙虾实验的结果表明,γ-氨基丁酸是人类体内为数不多、起抑制作用的神经递质。[7]

γ-氨基丁酸在人体内的分布,十分广泛。比如,在脊髓背角,有的神经细胞含有兴奋性,谷氨酸之类,有的含有γ-氨基丁酸,彼此制约。神经递质需要与受体结合才能发挥作用,γ-氨基丁酸也不例外。其受体,有三类,C受体主要分布在视觉系统中,结构较为简单;B受体主要分布在脑内,A受体则十分复杂,由10多个不同的亚单位组成。[8]

动物实验表明,改变γ-氨基丁酸受体,可以实现明显的镇痛效果;[9]退一步说,直接往动物脑室内注射γ-氨基丁酸,也可以产生镇痛效应。[10]这或许能为药物研发,带来新的思路,填补解热镇痛消炎药和麻醉性镇痛药之间的空白,找到一种适应症广、依赖性低的新药物。[11]

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γ-氨基丁酸抑制作用示意图(图片来源:ethlife)

实际上,即使是阿片类镇痛药,也与γ-氨基丁酸有着千丝万缕的关系。[12]然而,也是因为分布太广、作用太多,目前,临床上与γ-氨基丁酸有关的药物,或者用于治疗癫痫,或者用于治疗肌肉痉挛,或者用于全身麻醉、局部麻醉,做镇痛用途的,少之又少。

结语

最近,微博上有许多关于痛经的讨论。红糖水能不能治疗痛经,布洛芬副作用是否太大了,等等。这些讨论,一方面说明痛经广泛存在,不少人深受其苦,另一方面表明,大众对于镇痛药,有着不必要的恐惧和误解。

痛经是一个女人问题,却又不仅仅是女人问题。与多数疼痛一样,痛经既是生理的,也是心理的。反复痛经会影响情绪,反过来,压力过大、精神紧张,有可能加重痛经的症状。

——疼痛与精神状态之间,可能是鸡与蛋的关系。调查显示,抑郁症患者遭遇慢性疼痛的概率比常人高,慢性疼痛患者的抑郁症发病率,同样比常人高。[13]

我们已经进入一个以慢性病为主的时代。只要活得足够长,总会遇到某种慢性疼痛。关节炎会痛,痛风会痛,糖尿病可以引起神经痛,总之,疼痛是每个人都要认真对待的问题。我们比龙虾和老鼠高明的地方,就在于我们了解疼痛,有镇痛药物。

参考文献

[1]   First Global Day Against Pain[EB/OL]. ScienceDaily, [2018-10-10]. https://www.sciencedaily.com/releases/2004/10/041011074251.htm.

[2]   坦普尔·葛兰汀, 凯瑟琳·约翰逊. 我们为什么不说话[M]. 马百亮, 译. 江西人民出版社, 2018.

[3]   杨宝峰. 药理学[M]. 人民卫生出版社, 2008.

[4]   钟敏. 痛觉中枢敏感化的分子机制[J]. 国外医学:麻醉学与复苏分册, 2000, 21(3): 148–151.

[5]   焦悦, 郭建友, 李守业等. 神经病理性疼痛的受体机制研究进展[J]. 中国药理学通报, 2012, 28(5): 593–597.

[6]   张天锡, 印其章. 疼痛机制与疼痛治疗(2)[J]. 外科理论与实践, 2003, 8(2).

[7]   叶惟泠. γ-氨基丁酸的发现史[J]. 生理科学进展, 1986(2): 93–95.

[8]   朱大年. 生理学[M]. 人民卫生, 2008.

[9]   KNABL J, WITSCHI R, H?SL K等. Reversal of pathological pain through specific spinal GABAA receptor subtypes[J]. Nature, 2008, 451(7176): 330–334.

[10] 程伟, 王曙, 税春玲等. GABA的镇痛作用及其与GABAA受体的关系[J]. 徐州医学院学报, 2012, 24(12): 757–761.

[11] JASMIN L, WU M V, OHARA P T. GABA Puts a Stop to Pain[EB/OL]. (2004-12)[2018-10-08]. doi:info:doi/10.2174/1568007043336716.

[12] LAU B K, VAUGHAN C W. Descending modulation of pain: the GABA disinhibition hypothesis of analgesia[J]. Current Opinion in Neurobiology, 2014, 29: 159–164.

[13] GAMBASSI G. PAIN AND DEPRESSION: THE EGG AND THE CHICKEN STORY REVISITED[J]. Archives of Gerontology and Geriatrics, 2009, 49: 103–112.

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